Literatuurlijst 

De literatuurlijst is aan verandering onderhevig. Niet alle artikelen zijn gratis, maar voor de meesten zijn de links toegevoegd. Tijdens de terugkomdag zal ik enkele boeken die zijn gebruikt meenemen ter inzage.

Eindtoets

De terugkomdag beslaat een dagdeel en bestaat uit de volgende onderdelen:

• We bespreken gerezen vragen in groepsverband
• Er is tijd voor het bespreken van de opdrachten. Zorg ervoor dat alle opgaven zijn ingeleverd, anders kunnen we u niet opgeven voor uw Kwaliteitsregister.
• Er wordt door iedere deelnemer een PAR-test afgelegd als eindtoets
• Na de bijeenkomst ontvangt u een bewijs van deelname en wordt u door Veldon bijgeschreven als Flexchair behandelaar in het Veldon netwerk.
• Na het inleveren van het tevredenheidsonderzoek wordt u aangemeld bij het kwaliteitsregister en zullen uw punten worden bijgeschreven.

Tevredenheidsonderzoek

Na de eindtoets krijgt u van ons een tevredenheidsonderzoek. Wij hopen dat u hier enige tijd voor wilt nemen. De vragen zijn erop gericht om deze opleiding te verbeteren zodat uw collega’s een nog betere opleiding kunnen volgen.

Ik hoop dat u veel plezier hebt gehad bij het doorlopen van deze E-learning module en het maken van de opdrachten. Indien u verbeterpunten hebt dan vernemen wij dit graag. 

Doel: Na deze module bent u bekent met het begrip PAR-test en kunt u de PAR-test afnemen en beoordelen. Hiermee bent u een beginnend gebruiker van de Flexchair RBT waarmee u een tool in handen hebt om de Motorische Controle te testen van de rug

Tijdsbesteding: 6 uur

 

Rug Onderzoek

De Persoonlijke Actieve Rug – test is ontwikkeld om het complex van bewegen in de lage rug weer te geven:

• In getal (gemiddelde van alle oefeningen via een rekenmodule)
• Nauwkeurigheid van bewegen (te zien in de vlakken donkergroen, groen, geel en rood)
• Snelheid van bewegen uitgedrukt in de bewogen afstand.

Zoals te lezen in Rug en onderzoek is motorische controle een knap ingewikkeld begrip. Wat de Flexchair RBT NIET meet is kracht, mobiliteit, co-morbiditeiten en coping style. De Flexchair RBT/PAR-test neemt dan ook een  plaats in binnen het totale (bewegings-)onderzoek van de therapeut. Er kunnen wel uitspraken worden gedaan omtrent de motorische controle en de manier van bewegen door een patiënt.

Essentieel aan de PAR-test is dat er geobserveerd wordt hoe een cliënt de test uitvoert. Uiteindelijk gaat u ook niet koffie drinken tijdens een bewegingsonderzoek van de knie.

Wat test u?

Wat tijdens het testen ook buiten beschouwing blijft is uiteraard de medewerking van de cliënt. Hier spelen veel factoren een rol die erg veel effect hebben op de uitslag van de test:

• Wat is de copingstijl van de cliënt
• Wat vertelt u de cliënt
• Hoe staat u achter uw test
• Heeft de cliënt zojuist een positieve of negatieve ervaring gehad (aanrijding gehad of ruzie thuis)
• De noodzaak van klachten hebben (arbeidsconflicten, nog lopende schade-afhandelingen etc)
• De “believes” van uw cliënt
• Prestatie drift of juist het gebrek daaraan
• etc

Uiteraard kunt u enkele zaken met vragenlijsten boven water krijgen. Maar u als therapeut zal deze gegevens ook op andere manieren moeten verzamelen.

Denk eens over na:

• Waarom kan iemand niet goed in A (voor) komen bij oefening 1?
• Waarom schiet een patiënt door bij naar R (rechts) bewegen bij oefening 2?
• Wat is er nu zo moeilijk aan een cirkelbeweging (oefening 13)?
• Waarom houdt de cliënt de adem in?
• Waarom wordt er bewogen vanuit het hoofd of de benen of netjes vanuit de romp?
• Wat betekent het indien een oefening de ene keer wel lukt en de andere keer nauwelijks?
• Wat is “met de zwaartekracht meebewegen”?

PAR-test is protocol!

De PAR-test is een protocol. Afwijken is niet mogelijk. Indien u kiest voor de test dan staan de parameters vast.

• SCF = 4,5
• oefeningen 1-2-13-9-10-S1 (in deze volgorde)
• alle oefeningen duren 2 minuten
• tussen de oefeningen zit 15 seconden pauze

Wat u nog wel zelf moet instellen is de Heuphoek van 110-120 graden (hoogte van de FlexchairRBT). Indien de heuphoek te laag is ingesteld kunnen alle bewegen globaal worden uitgevoerd. Indien de heuphoek te hoog is kan de cliënt niet meer goed achterin komen doordat de benen in de weg zitten.

Deze duur prestatie (13 minuten) is zeker voor mensen met veel rugklachten fors. Maar we willen weten hoe mensen zich bewegen in het dagelijks leven. Uiteindelijk bewegen deze mensen zich de hele dag. Soms met en soms zonder klachten. Indien de PAR-test niet lukt laat de test dan toch volledig doorlopen. Observeer hoe de cliënt de oefeningen uitvoert en registreer dit. In uw EPD kunt u vermelden waarom de test niet goed verliep en of u de cliënt moest motiveren om de test te volbrengen en op welke manier.

Heeft een cliënt toch teveel klachten haal deze dan van de FlexchairRBT. Mogelijk dat de cliënt zelf afstapt. Laat de test doorlopen en noteer dat de PAR-test niet was uit te voeren en waarom:

• Pijn, noteer waar.
• Frustratie.
• Hopeloos gevoel.
• Onmacht.
• Ademhaling
• Zorg ervoor dat u niet zelf de rede bent waarom de cliënt stopt.

Let op!

• De test duurt Lang…
• Praat niet tegen de cliënt. Vraag in de  rustmomenten of het goed gaat. De cliënt weet dan dat u er nog bent en dat u oplet op zijn/haar gedrag en u hebt even feedback.
• Geef geen aanwijzingen. U wilt weten hoe de cliënt de test zelf uitvoert. Niet hoe goed u instructie kunt geven.
• Praten tegen de cliënt betekent dubbeltaken. Dit maakt de oefeningen moeilijker uitvoerbaar.
• Het is een test. U wilt niet een “goede” score maar zien hoe de cliënt beweegt. De eerste test is super moeilijk voor een cliënt.
• Hoe meer u vertelt hoe moeilijker het wordt voor de cliënt.
• Geef korte en duidelijke opdrachten.
• De PAR-test is gelijk ook een training.
• U kunt maar 1x een PAR-0 test afnemen alle volgende keren heeft de cliënt al iets geleerd en zal ander bewegingsgedrag laten zien.
• Observeer goed en niet alleen het bewegingsgedrag. Er spelen vele factoren mee in het hebben van rugklachten

PAR-test

PAR-test 

(hier komt een filmpje)

Maak alle opdrachten onderaan deze pagina.

Kijken tijdens de test

Iedereen beweegt anders. Dit is niet goed en niet fout. Wel is het handig te kijken hoe iemand beweegt en of je zou kunnen achterhalen waarom iemand klachten ontwikkeld. Realiseer jezelf dat de persoon die je test iedere dag gewoon op straat rondloopt, de balans houdt en niet omvalt. Soms vraag je jezelf af hoe het mogelijk is.

Casus

PAR test JB en beschrijvingen

Training zal de prestaties in de sport laten toenemen. Hier een voorbeeld van PAR-uitslagen bij een topsport (wielrenster).

En wat gebeurt er als je en patiënt met een radiculair beeld op de Flexchair RBT zet

Opdracht PAR – 5, bekijk de film en beantwoord de vragen.

Opdracht PAR – 6, bekijk de testrapportage’s en geef aan wat er opvalt aan de grafieken.

Tijdens de terugkomdag zullen de opdrachten besproken worden in kleine groepjes. Er is dus veel tijd om zaken waar u tegenaan loopt te bespreken.

Doel: Na deze module bent u bekend met de meeste mono- en multidisciplinaire richtlijnen die bestaan in Nederland

Tijdsbesteding: 1 uur

Richtlijnen

De verschillende organisaties in de medische wereld, arbo en overheid proberen zoveel mogelijk advies te geven binnen de verschillende mono- en multidisciplinaire richtlijnen. Hieronder heb ik voor u een selectie gemaakt van richtlijnen waar we het meest mee te maken hebben. Wat ik zeker niet wil is suggereren dat ik compleet ben. Wel geeft het aan welke plaats klachten aan of uit de wervelkolom innemen binnen onze maatschappij en hoe ingewikkeld het is om deze onder controle te krijgen. Zie uiteraard ook het hoofdstuk over Getallen bij nek en rugklachten.

NHG

Hoe de huisartsen omgaan met lage rugklachten is te vinden in de NHG standaarden. Hier verandert de laatste jaren veel in. Het lijkt er op dat de huisarts voornamelijk naar het symptoom kijkt. De oorzakelijkheden komen minder aan de orde. Om een idee te krijgen hoe huisartsen omgaan met deze problematiek, hier een aantal links:

• Richtlijnen NHG
• aspecifieke lagerugklachten
• Lumbosacraal Radiculair Syndroom
• Schouderklachten samenvatting en de standaard
• Epicondylitis
• Hand- en pols klachten

STECR

Ook STECR maakt richtlijnen. Deze zijn multidisciplinaire en gericht op arbeid.

• Lage rug
• KANS

Beide ondertussen alweer wat gedateerd.

Over gezonde leefstijl is ook het een en ander terug te vinden. De hoofdgedachte is: in gesprek blijven en de cliënt zijn eigen regie laten behouden. Iets dat naar onze mening de enige manier is om “gezond” te blijven.

Arbo-portaal

Ook de overheid heeft nog iets te zeggen over hoe om te gaan met de problematiek

• Fysiek belasten van de rug
• Werkhouding.
• In dit kader is het deel over zitten en thuis werken ook erg leuk voor degenen die meer met arbeid bezig willen zijn. Zie ook een artikel van Veldon over hoe wij denken dat veel leed kan worden voorkomen en opgelost op een makkelijke en goedkope manier.

KNGF

Hiernaast heeft het KNGF zich natuurlijk ook bezig gehouden met het ontwikkelen van hun monodisciplinaire richtlijnen

• lage rug,
• KANS
• Nek

 

Doel: na deze module hebt u meer inzicht in onderzoeken die zijn gedaan naar rugklachten. Ook weet u wat de term Motor Controle inhoud.

Tijdsbesteding: ca 4 uur. Neem de tijd voor alle artikelen en vergeet de vraag onderaan de pagina niet.

Onderzoek naar rugklachten; hoe ver zijn we nu eigenlijk gekomen?

De kosten in de zorg en het bedrijfsleven met betrekking tot rug zijn al jaren niet verminderd. Dit ondanks dat we minder fysiek zware arbeid zijn gaan doen. Hoe komt dit toch? Wedden we op het verkeerde paard? We zijn ondertussen in de 21 eeuw aangekomen en het lijkt mij dat we eens anders moeten gaan denken over dit oude probleem.

Van Deursen schrijft in zijn artikel dat het voor de discus belangrijk is ca 1 graad per minuut te roteren. Uit diverse onderzoek blijkt dat hierdoor het inzakken van de discus wordt verminderd ten opzichte van mensen die de hele dag stil zitten. (59, 78, 60). Ons lijkt passief bewegen niet de oplossing. We kunnen er toch niet meer onderuit dat statisch belasten ronduit slecht is. In hun artikel “zitten en opstaan” (66) zeggen Lagerberg ea:

Nu wij echter zoveel meer weten van de “dynamiek van het menselijk bindweefsel”(65) en het adaptatie vermogen van spieren is één ding duidelijk: niets is zo schadelijk voor het bewegingsapparaat als niet bewegen. Elke houding is schadelijk wanneer deze niet verandert, geen enkele houding is schadelijk wanneer verandering kan optreden.

Toch kiezen we nog in de meeste gevallen voor statische oplossingen(48, 49, 51, 56, 57, 59, L38). Anders dan je zou verwachten wordt, als je de analyse erop los laat, een stabureau (L37) ook statisch gebruikt.

Als we ook wat meer naar het waarom van rugklachten zouden kijken, dan komen we misschien op hele andere conclusies dan als we kijken vanuit de ergonomie. De ergonomie redeneert vanuit de taken en hulpmiddelen en niet vanuit de anatomie en fysiologie (61, 62, 63, 91, 92, 93, 96, 105, 106). Tegelijk zullen we het groter moeten zien dan we in de afgelopen jaren hebben gedaan. Rugklachten zijn een multi-factoriëel probleem.

Anatomie van de rug

We kijken altijd naar rugbewegingen. Maar wat gebeurt er nu eigenlijk in een segment:

Ik hoop dat u het hier getoonde plaatje uit uw geheugen wilt wissen. Kapanji (119) dacht nog zo. Hij teste de druk die nodig is op een discus om deze te laten prolaberen, zonder facetgewrichten. Naar ik hoop bied ik hieronder voldoende stof waaruit blijkt dat druk op de discus op de manier zoals werd beschreven in vivo tot volledige vernietiging van de discus resulteert bij normaal dagelijks gebruik. (60, 61, 95, 122, 122a) .

Hypothese: de hoogte van de discus neemt af door statisch belasten. Er wordt geen functie gevraagd aan de discus en dus gegenereerd deze. De matrix past zich razendsnel aan. De voeding neemt af. Use it or Loss it. Ook hier.(65)

Voor wie zijn anatomie nog een keer wil ophalen:

• https://www.youtube.com/watch?v=0qR-Yfw9fOI.
• https://www.youtube.com/playlist?list=PL8dPuuaLjXtOAKed_MxxWBNaPno5h3Zs8

Ik heb veel informatie gehaald uit de artikelen van Versus, Haags tijdschrift voor fysiotherapie. Hier wordt, naar mijn overtuiging, goed en begrijpelijk uitgelegd wat wij bedoelen als het gaat over het fysiek belasten (kinesiologie en fysiologie) van de rug. De literatuur is enigszins gedateerd, maar er lijkt niet veel veranderd. Uiteraard wel qua benadering van het rugprobleem door de zorgprofessional. Wij hopen u te prikkelen en met een open mind verder onderzoek te doen naar de ontstaanswijze en behandeling van deze problematiek. Voor recente artikelen, zie bijvoorbeeld www.pain-ed.com. Met uw hulp/zoektocht komen we tot nog veel meer benaderingen. Indien u interessante artikelen tegen komt dan word ik graag deelgenoot.

Wat we hier zeker niet willen zijn, is een opleiding over hoe rugklachten ontstaan, wat de oorzaak is of hoe deze te verhelpen. Deze puzzel blijkt tot nu nog erg moeilijk en er zijn veel factoren die meespelen. Wij hopen dat de Flexchair een zinvolle aanvulling zal zijn in de oplossing naar het probleem wat de lage rug dagelijks voor veel mensen betekent.

 

Druk en bewegen

De druk opvangende structuur in ons lichaam zijn botten. Indien je er vrijheidsgraden van bewegen aan toe wilt voegen dan moet daar een scharnier in, het gewricht(63). Ook het gewricht is gebouwd om de druk te geleiden. In de rug bevindt zich zo’n gewricht, het facetgewricht. Gaan we segmentaal kijken dan moeten we twee corpora met de discus en het facetgewricht dus als één geheel beschouwen. Uiteraard horen daar de ligamenten, banden en spieren bij en wat vaak niet wordt beschreven de perifere zenuwen en het centraal zenuwstelsel (behorende tot dat segment).

Een uitzondering is de Cervicale wervelkolom die ik hier buiten beschouwing laat. In C0-1 is de discus volledig vervangen door een gewricht. Door de axiale compressie en de bewegingsmogelijkheid, zou de discus volledig verbrijzeld worden. Iets dat in de overige cervicale wervels in de loop van het leven dan ook gebeurt. De draaipunten van de CWK liggen dan ook in de corpora en niet in de nucleus. 

Leest u:

• • Druk versus trek op de lumbale disci intervertebrale. Versus 1993 (60). 
  • Rotatie en flexierelaxatie Versus 2001 (64)
  • Efficiënt besturen van vrijheidsgraden Versus 1996 (63)
  • Rotatie in de lumbale wervelkolom Versus 1994 (61)
  • Funktioneel morfologische aspecten van de discus intervertebralis Versus 1986 (62)

In deze artikelen wordt onder andere aangegeven dat de discus het momentaan rotatiecentrum van een segment is en dat de discus is gebouwd om trekkrachten op te vangen. De facetgewrichten vangen de druk op en worden loodrecht belast in het contactpunt van het gewrichtsvlak. Hebt u al eens nagedacht over de congruentie in een facet en daarmee in de wervelkolom. Dit betekent dat een druk opvangende discus zou resulteren in een extensie in het segment of een translatie naar dorsaal van de bovenliggende wervel.

• • Een mooi voorbeeld is wel een black disc die ondanks het feit dat de nucleus is verdwenen, er toch nog een hoogte blijft in de discus.
  • Indien een wervelboog fractureert, transleert het corpus van het bovenliggende segment naar ventraal (spondylolytische spondylolisthesis).

Het momentaan rotatiecentrum van de segmenten van de LWK bevinden zich in de nuclei. Bij flexie bevindt het zich in het dorsale deel, bij extensie bevindt het zich ook in het dorsale deel (61, 62). In de “rechtop” houding, niet holle rug, maar een rechte rug, bevindt deze zich ventraal in de nucleus. Dit is tevens een neutrale stand in de discus en het facet. Je kan hier bewegen naar flexie, extensie, lateraal flexie en roteren. Musculaire controle is van belang maar er is een minimale kans op schade in het gewricht. Mag ik zeggen “ de neutrale zone”, zoals Panjabi die beschrijft.(129, 130, 131) (zie hieronder).

In een functie verstoort gewricht is het draaipunt van het gewricht naar de gewrichtspleet toe verplaatst(61). De rol neemt toe en de schuif af. Of in het geval van een vlak gewricht in de wervels neemt de schommel toe en de schuif af.

In het model van plaatje 6 is dit het geval. Het draaipunt bevindt zich hier in de facetgewrichten. De discus lijkt hier intact. Dit is raar daar de nucleus, het momentaan rotatiecentrum, naar het facetgewricht had moeten verplaatsen. Je zou dus verwachten dat, voordat de afgebeelde situatie zich voordoet, de discus zal zijn geprolabeerd of gedegenereerd.

De prolaps van een discus intervertebralis is, met boven genoemde kennis, dus verklaarbaar als het naar dorsaal verplaatsen van het momentaan rotatiecentrum. Bijvoorbeeld door immobilisatie van de rug. Dit kan zijn Actief in het geval van een extensie patroon of door Passieve immobilisatie. Bijvoorbeeld een te strakke broek of gedwongen houding (zitten?) (52, 65, 66).

Uiteraard weten we dat de matrix in het band-kapsel zich razendsnel aanpast. Voor veranderingen aan de vezels moet je langer immobiliseren. Maar als artrotische veranderingen het gevolg zijn van een te weinig bewegen betekent dat dat we meer zouden moeten bewegen(65, L39, L41). Uiteraard weten we dit al. Maar doen we het ook? Hoeveel uur zitten we dan stil in een vaste positie?

In Sitting versus standing: Does the intradiscal pressure cause disc degeneration or low back pain? (70) blijkt dat er geen verschil is te meten in intra-discale druk tussen zitten of staan. Leuk weetje. Natuurlijk zijn er veel verschillende onderzoek naar dit fenomeen met ook andere uitslagen.

 

Biomechanica en mechanica:

Iets over vrijheidsgraden van bewegen… 

In onze 3 dimensionale wereld bewegen we om de x-, y-, en z-as. Hiermee hebben we 3 translaties en 3 rotaties om deze assen heen. Het gevolg is 6 vrijheidsgraden van bewegen. Voor wie er meer over wil lezen is er veel te vinden.

• https://nl.wikipedia.org/wiki/Cartesisch_coördinatenstelsel
• https://nl.wikipedia.org/wiki/Biomechanica

Voor iedere beperking die je oplegt vermindert u het aantal vrije vrijheidsgraden en daarmee beperkt u de mobiliteit in een gewricht.

Hoe meer beperkingen je oplegt hoe minder een persoon kan bewegen. 

Hoe meer vrijheidsgraden van beweging hoe meer controle er moet zijn en hoe meer energie om het geheel in evenwicht te houden. Dit verklaart waarom we graag niet in beweging zijn. Het kost minder energie. Maar dan moet je wel volledig gesteund zijn. Indien de situatie te lang bestaat gaat dit met verlies aan doorbloeding plaats en uiteindelijk structuur. Er ontstaat bijvoorbeeld stijfheid in gewrichten, atrofie, artrotische veranderingen en osteoporose. Hier de grote risico’s die sedentair gedrag veroorzaken nog maar niet genoemd.

Het omgekeerde vindt ook plaats. Indien u meer beweegt resulteert dit in aanmaak van spierweefsel en bot, toename van reactiesnelheden van het zenuwstelsel en het verminderen van het verouderingsproces. 

Een mooi voorbeeld van het lichaam om steun te vinden is de closed packed position is het oversteekt staan in een knie en heup. Hierbij het in rotatie en extensie zetten van de LWK bijvoorbeeld. Maar ook het kruisen van de benen in zit om het bekken te stabiliseren(67). Een mooie discussie is of een volledige flexie van de LWK in zit niet eenzelfde soort van closed packed position geeft in de LWK.

Bestudeer: 

• Vorm en beweging van de wervelkolom (95)
• Bewegen en assenstelsels  (105)
• Evenwicht in het gewricht in de close-packed position  (103)
• Bewegingen van romp en wervels (106)

Het fenomeen flexie relaxatie

Uit het artikel van Lagerberg (64) kunt u concluderen dat mensen met een flexiepatroon en mensen met een extensie patroon beide in hun closed packed position zitten. Hierdoor is in het geval van een flexie patroon geen spierspanning nodig, daar het facet alle druk opvangt en actieve stabilisatie naar extensie niet noodzakelijk is. In een extensie patroon verwacht je dan dat de globale musculatuur actief is, maar de intrinsieke musculatuur niet van belang. Dankearts en O’Sullivan beschrijven in hun artikelen dit fenomeen (13, 14, 15).

Mensen met rugklachten zijn niet in staat om in een voorover gebogen positie de spieren te ontspannen. Mensen zonder klachten kunnen dit probleemloos (21, 64).

Dit geldt niet alleen voor de m.multifidii, maar voor alle gemeten rugspieren. Hoe komt dit? Vooral bij mensen met een flexiepatroon, waarbij er een hypotonus lijkt te zijn van de spieren, laten bij rugklachten tijdens maximale flexie nog EMG activiteit zien (FP=flexie patroon). Blijkbaar is er in deze positie niet voldoende congruentie in het gewricht om de spieren los te laten. (63, 64)

Stelling: het fenomeen Flexie relaxatie is de beste test voor de diagnose lage rugklachten.

Is de hypertonie dan een manier om de rug te beschermen, bewegen in de eindstand te voorkomen en te voorkomen dat onverwachte bewegingen ontstaan, dan wel te moeten worden opgevangen? Laten we aannemen dat het lichaam geen domme dingen doet. Dat deze hypertonie een slimme manier is om toename van klachten te voorkomen.

Waarom richten we ons dan nog op statische oefentherapie? Zou het in dit kader niet handiger zijn om de oefeningen dynamisch aan te bieden (44). Te laten zien aan de patiënt wat hij/zij wel kan en wat hij zou moeten kunnen en te laten voelen wat daarvoor nodig is? Toename van de circulatie, recutering van spierweefsel en toename van de propriocepsis…

 

Spier atrofie of onvermogen tot aanspannen:

Uit onderzoek blijkt dat de multifidii atrofiëren bij chronische lage rugpijn patiënten(20).

Wat blijkt is, dat bij Chronische lage rugpijn patiënten, de propriocepsis afneemt(33). Maar ook dat bij afname van de propriocepsis er (rug)problemen ontstaan (41).

In Seminowicz(71) en Loggia(73) hebben we het over afname en herstel van de motorische cortex. Braskie ea (74) hebben het over ontstekingen en de gevolgen op het brein. Onno Meijer schrijft hier enkele artikelen over in FysioPraxis (42=NO3, 43=NO4). In “voorbij de witte wilg” (NO14, oktober 2014) pleit hij voor omgevingsverrijking en stelt hij dat juist de oefentherapie specialisten een grote bijdrage kunnen leveren aan het verminderen van pijn bij patiënten.

Indien we de intrinsieke musculatuur niet meer gebruiken is er de noodzaak niet om deze in stand te houden en bouwt het lichaam deze af. Ditzelfde geldt voor de motorische voorhoorncellen en je mag dan ook verwachten dat de motorische cortex dunner wordt. Dit blijkt bij chronische lage rugklachten ook het geval te zijn (71, 73, 74).

Natuurlijk wordt dan de vraag; Hebben we te maken met atrofie van de intrinsieke rugmusculatuur of een verminderde mogelijkheid tot het kunnen aanspannen van de spieren door verlies aan geheugen hieromtrent? Of wel verlies aan Motorische Controle over de bewegingen die plaats vinden in de rug tussen flexie, extensie en lateraal flexie?

 

Multi-factoriëel

Zochten we het in het verleden voornamelijk in lokale beperkingen, op dit moment zijn er meer complexere modellen. Eigenlijk weten we al jaren dat symptoom bestrijden maar deels werkt en vaak leidt tot recidief. 

Veel neurologische systemen zijn betrokken en niet in de laatste plaats ons emotionele brein. Hieronder een klein overzicht hoe wij geleid zijn naar ons huidig idee over rugklachten.

Ik begin de geschiedenis voor het gemak vanaf 1996. Richardson (47) en Hodges (39)ontdekten dat de m. transversus abdominis, bij patiënten met lage rugklachten, te laat is met aanspannen. De timing is niet goed.

Richardson komt vervolgens met het concept core stability. In 2012 merkt P.O’Sullivan (L18) terecht op dat de mens geen Core heeft. We hebben het niet over core stability maar spine stability. Onno Meijer zegt hierover: “Mechanisch is core stability, een mythisch concept, alsof vooral de binnenkant van je romp niet mag omvallen.” 

Wat ook bleek is dat mensen die bang zijn voor lage rugpijn, de transversus niet op het juiste moment aanspannen. Schijnbaar is er dus iets mis met het signaal tussen opdracht en actie van het lichaam. Ook als het emotionele brein niet goed werkt.

Het blijkt dat de verschillende (rug)spieren echter vaak geen vermindering van kracht laten zien. Dit suggereert dat er meer aan de hand is. In het artikel Low-Back Pain Patients Learn to Adapt Motor Behavior With Adverse Secondary Consequences (40) concluderen van Dieën ea: 

To further test the hypothesis that motor behavior changes in individuals with LBP are the result of a reinforcement learning process — in which potential loss of control over posture and movement and provocation of pain would be minimized— several avenues of research could be explored. Manipulation of nociception and pain as a function of motor behavior could be used to shape objective functions and, when used as such, test the hypothesis that strategies to avoid the painful stimulus develop through exploration and reinforcement. Furthermore, the predictions of our model that within-subject variance of trunk motor behavior is smaller in individuals with LBP than in individuals without pain needs further study, as does the prediction that between-subject variance is higher among individuals with LBP.

The proposed hypothesis, specifically the potential for changes in motor behavior to underpin adverse secondary effects, indicates that interventions targeting these changes may be needed despite their initially adaptive nature. Furthermore, the hypothesis suggests that motor control exercises should be aimed at increasing admittance, inhibition of superficial muscles and stimulation of deep muscles, training of proprioception, or instilling confidence in the ability to control lumbar motion. Finally, when designing interventions, the potential for a reduced ability to relearn normal motor control because of the presence of pain and the secondary effects thereof needs to be considered.

Het lijkt niet te gaan om uitval of afname van kracht, maar meer om het niet kunnen aansturen van de musculatuur. 

Dat de propriocepsis(L19) van groot belang is, blijkt wel uit het onderzoek van H.Kiers (proprioception: associations with Low Back Pain and Physical Activity (41)) en Tong (127). Ook M. Buijs verwijst hiernaar (44) in zijn artikel in Versus.

Onno Meijer schrijft in Rugpijn, of: de psychologie van de mechanica (42) en in het artikel Ontsteking, of: de fysiologie van geen zin in de afwas (43) legt hij meer uit over het gevolg van low grade inflammation

Bij een normaal fysiologisch herstelproces kan je er vanuit gaan dat het lichaam kiest voor de juiste oplossingen (Ontstekingsfases dag 0-3, prolifiratie fase dag 4-10, Remodulleringfase 11 dagen tot 3 maanden). Echter wat gebeurt er indien er tijdens dit herstel een her-trauma optreedt. Het systeem zal dan weer in een ontstekingsfase komen. Het gevolg daarvan is uiteindelijk de afname van de omvang van de motorische cortex en daarmee het verminderen van de feedback systemen in het lichaam. Het gevolg is veranderd bewegen. De patiënt weet niet meer hoe het moet.

Dat de propriocepsis een belangrijke rol speelt, wordt ook beschreven in Versus, 2011 De diagnose “instabiliteit” een wankel verhaal (44). Hier pleit M.Buijs voor meer dynamische training waarbij pre-activatie van belang zou zijn. Feedforward en Feedback zijn geweldige hulpmiddelen om bewegen aan te leren. Uit onderzoek in het Amerikaanse leger blijkt vooral Feedforward(L46) razendsnel te werken. 

H.Kiers en anderen beschrijven dat op onstabiele ondergrond co-contractie ontstaat van de musculatuur. Oefeningen die op een onstabiel oppervlak plaatsvinden, hebben dan ook geen zin. In het geval van onze rugpatiënten vindt er per definitie al co-contractie plaats (zie ook flexierelaxatie). Trainen van wat iemand al kan lijkt niet zinvol.

Rugklachten zijn in subgroepen onder te verdelen. Deze onderverdeling laten wij verder buiten beschouwing. Dit omdat door A.Apeldoorn(38), Hodges ea en O’Sullivan ea, is aangetoond dat subclassificatie niet veel toevoegt.

Het onderverdelen in extensie en flexie patronen is wel een handig hulpmiddel voor observatie.  Dankearts ea (13, 15) beschrijven in hun artikel: 

Conclusion. Subclassifying nonspecific chronic LBP patients revealed clear differences in sEMG activity during sitting between pain-free subjects and subgroups of non- specific chronic LBP patients.(13)

If the NS-CLBP patients were pooled into one group, no differences were detected in lumbopelvic posture during usual sitting when compared with controls. In contrast, the authors found differences in lumbopelvic posture with respect to No-LBP versus two subgroups with mo- tor control impairment (classified as Flexion Pattern and Active Extension Pattern based on O’Sullivan’s classifi- cation system).15,16 This study highlights the heterogene- ity of the NS-CLBP population and the importance of subclassification in both clinical and research settings.(15)

Het blijkt dat de spieractiviteit zich bij de verschillende sub-groepen verschillend gedragen.

 

Neutrale zone:

Panjabi (129, 130, 131) beschrijft de Neutrale zone:

defined the NZ as a part of the range of physiological intervertebral motion, measured from the neutral position within which the spinal motion is produced with a minimal internal resistance and is controlled by proprioceptive-neuromuscular reflexes. It is a zone of high flexibility or laxity. Crossing these limits can aggravate LBP .

Dit impliceert dat mensen die niet in staat zijn binnen de neutrale zone te functioneren ook grotere kans lopen op klachten. Ook neemt de grote van de neutrale zone af. Dus na een periode met rugklachten en onvoldoende herstel van de Motorische controle is het alleen afwachten wanneer de volgende periode begint.

We kennen allemaal het opstaan in maximale extensie bij het opstarten (zowel bij mensen met een flexie- als extensiepatroon) indien mensen rugklachten hebben. Dit als gevolg van de verminderde propriocepsis. Eerst moeten ze zoeken naar de “juiste” positie, hierna kunnen ze “recht” gaan staan, waarna bewegen weer mogelijk is. Je kan dit dus zien als het verlies aan het vermogen tot proprioceptieve-neuromusculaire reflexen (motorische controle) waardoor het lichaam kiest voor een clossed packed position in de lage rug. Hierdoor ontstaan weer klachten doordat in deze positie bewegen niet mogelijk is.

Mensen bewegen niet fout. Het is alleen de vraag waarom het lichaam op de voor de patiënt specifieke manier beweegt. Bent u dan in staat te bedenken waarom deze beweging plaats vindt. De vraag is dan waarom wilt u er dan iets aan veranderen. Schijnbaar heeft het lichaam deze manier van bewegen nodig om in evenwicht te blijven. Hoe kan je daarop interfereren. 

Pas op: Evenwicht heeft niks te maken met statisch. Evenwicht is balans. Balans is beweging. Niks in deze wereld staat vast. Alles beweegt. Hoe bent u in staat uw
evenwicht te bewaren. Dit doet u door te bewegen. Dit bewegen heeft een patiënt afgeleerd. Deze weet niet meer hoe dit moet of is er bang voor. Het effect is hetzelfde, zoals boven beschreven.

 

 

 

 

 

 

 

Bij Pain-ed.com propageren ze een multifactoriele aanpak met aanpassing van de mindset (18). Van het artikel bestaat een leuke infografic (46) voor patiënten. Het gaat hier om benadering van patiënten met aspecifieke lage rugklachten, maar de benadering is goed toepasbaar voor alle rug pathologieën. Wat ze sterk afraden is de patiënt te erkennen in het feit dat de klachten ernstig zijn en zullen leiden tot invaliditeit. Ook beeldend onderzoek zou bijdragen aan het verstrekken van foutieve informatie aan de patiënt. De ernst van de klachten komen zelden overeen met de beeldvorming. Uiteraard moeten ernstige pathologieën worden uitgesloten. Zie ook: http://www.pain-ed.com.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Paul Hodges beschrijf in zijn boek (NO8)de verschillende aspecten die van belang zijn bij het behandelen van rugklachten.

Wat van belang blijkt is dat psyche en believes van de patiënt een grote rol speelt bij het hebben en onderhouden van rugklachten. Het belangrijkste wat je dus kan doen is de patiënt zijn autonomie laten behouden en voorlichten over wat er aan de hand is zonder hem te medicaliseren.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Core Stability, Motor controle, Spine Stability

Stabiliteit is waar we het allemaal om doen. Er zijn ondertussen veel kreten in omloop die proberen te beschrijven waar we mee bezig zijn als we mensen stabiliteit proberen aan te leren. Het begrip is en wordt dan ook flink vervuild. Het begrip Stabiliteit is eigenlijk een container begrip geworden, zoals Broghuis beschrijft (112 jammer genoeg is dit artikel niet openbaar) zie figuur hiernaast.

 

 

 

 

Reeves ea (110) beschrijft:

Stability is an elusive term that could lead to confusion. To help facilitate future discussions, a formal definition and a framework was presented which encompasses both static and dynamics spine systems. When considering the spine as a dynamic system, a static concept of spine stability is not adequate for discussing the involved issues. The stability of the system is maintained with feedback control, which also affects the system’s robustness and performance.

Stability is context dependent; therefore, it is important to frame the definition of stability in terms of the task and the system. Care must be taken not to confuse spine (plant) characteristics with the overall system’s characteristics. A stiffer spine does not always imply a stiffer overall system. In some cases, a stiffer spine may experience larger displacements to maintain task stability, which can increase the risk of injury.

Impairment of feedback control has implications for LBP. For example, tissue damage, degradation of sensory information, muscle force variability all affect the spine system’s performance, robustness, and potentially stability. If the system does not perform well, it is more prone to injury.(110)

 

Spine Stability, Core stability

In de literatuur wordt het verschil gemaakt tussen Spine stability wat zou worden verzorgd door de intrinsieke musculatuur, en de Core stability die wordt verzorgd door de globale musculatuur.

Daarnaast wordt beschreven dat dit alleen mogelijk is bij voldoende neurologische aansturing en dat de stijfheid of de omvang van de musculatuur niet van direct belang is voor het handhaven van de stabiliteit. 

Volgens K.O’Sullivan is het van belang dat alle systemen op een optimale manier met elkaar samenwerken om de stabiliteit in de romp in stand te houden en dat goede houdingen niet bestaan.

W.McNiell (114) stelt dat Core Stability (en naar mijn mening ook de Spine Stability) een onderdeel is van Motor Controle. In zijn conclusie schrijft hij:

Motor Control

Wikipedia geeft in zijn beschrijving aan hoe complex motor control eigenlijk is:

Motor control is the regulation of movement in organisms that possess a nervous system. Motor control includes reflexes^[1] as well as directed movement.

To control movement, the nervous system must integrate multimodal sensory information (both from the external world as well as proprioception) and elicit the necessary signals to recruit muscles to carry out a goal. This pathway spans many disciplines, including multisensory integration, signal processing, coördination, biomechanics, and cognition^[2][3]. Successful motor control is crucial to interacting with the world to carry out goals as well as to regulate balance and stability.

In “Clinical Applications for Motor Control”(139) worden verschillende aspecten van motor controle uitgelegd en een geschiedenis beschreven:

Brooks: Motor control is the study of posture and movements that are controlled by central commands and spinal reflexes, and also to the functions of mind and body that govern posture and movement.” 

Verschillende werkvelden houden zich dan ook bezig met dit fenomeen. Er is dan ook nog veel in te ontdekken.

Nature.com geeft de volgende beschrijving:

Motor control refers to the process by which the nervous system coordinates the muscle and limbs to achieve a desired movement or set of actions. This includes the ability to anticipate, adjust and respond to deviations from the desired action.

Op Physiopedia vindt u een overzicht betreffende motor controle en motor learning. Stages of Motor Learning.

Wat ons betreft heeft stabiliteit meer te maken met het omgaan en meebewegen met veranderingen dan met weerstand bieden aan veranderingen. Dat dit mentaal en fysiek iets met u doet mag logisch zijn. Bewegingen vinden plaats in een context. Hoe de persoon de beweging ervaart is van groot belang. 

Conclusie: 

• (lage)Rugklachten vormen een serieus mondiaal probleem. 
• De kosten zijn in de afgelopen jaren niet afgenomen ondanks het feit dat mensen minder zware lichamelijke arbeid zijn gaan verrichten (verschuiving van fysiek naar kantoor werkzaamheden). Hoe zwaar zitten dan is mag duidelijk zijn. 
• De motorische controle in de rug is verminderd en daarmee wordt het bewegingsgedrag van de patiënt sterk beïnvloed.
• Motorische controle kan worden opgevat als de mate waarin het brein in staat is de bewegingen in het lichaam te sturen. Effectieve samenwerking tussen afferente en efferente systemen.
• Wat opvalt is dat bij alle lage rugpijn patienten de motorische controle over de rug is verminderd.
• Rugklachten zijn een multifactorieel probleem.

 

Nog een paar leuke Video’s

• Why Things Hurt (TEDxAdelaide – Lorimer Moseley)
• Back pain – separating fact from fiction – Prof Peter O’Sullivan
• Peter O’Sullivan: Paradigm Shift in Understanding & Treating Back Pain | San Diego Pain Summit 2017
• Neuronen en gliacellen
• Wat is pijn,
• De pijn begrijpen – en wat er te doen is in 10 minuten
• Ten Low Back Pain Facts – VIDEOs

Overigens kan ik de site van Pain-ed aanraden. Snuffel hier eens rond. Er zijn veel handige fact sheets en onder Healthcare professionals veel interessante artikelen.

Als afsluiter wil ik iedereen aanraden de site van Pain-ed te volgen. Ook deze is natuurlijk niet compleet en geeft niet dè oplossing, maar wel veel stof tot nadenken wat u in de praktijk goed kan gebruiken.